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トップ健康・福祉・子育て介護介護事業者向け情報> 介護事業者向け申請書

介護事業者向け申請書

介護事業者向け申請書等

介護サービス事業所向け申請書一覧
申請書等名称 目的・用途など
pdf要介護認定関係資料提供申請書(pdf 161 KB)
docx要介護認定関係資料提供申請書(docx 26 KB)

認定調査結果、主治医意見書等の情報提供を希望する場合は情報提供申請の方法をご確認の上、こちらの申請書をお使いください。(申請書は両面印刷してください。)
pdf情報提供申請の方法(pdf 455 KB)
 
xlsx介護保険事業者事故報告書
(xlsx 27 KB)

介護サービス事業所において事故が発生した場合、こちらの申請書に、資料を添付して速やかに報告してください。(pdf事故発生時の対応について(pdf 118 KB)
 
pdf介護給付費過誤申立書(pdf 75 KB)
docx介護給付費過誤申立書(docx 15 KB)

過去に国保連合会へ介護給付費の請求を行なって、審査・支払いが済んでいる介護給付費請求明細書の内容に誤りが判明した場合、事業者は保険者へ過誤申立の申請を行ないます。
過誤申立が必要となった場合はこちらの申請書を提出してください。
 
pdf介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(pdf 61 KB)
docx介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(docx 15 KB)
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
pdf短期入所サービス継続利用確認書(pdf 114 KB)
doc短期入所サービス継続利用確認書(doc 44 KB)

居宅サービス計画作成時に短期入所サービスの利用が認定有効期間のおおむね半数を超えると判断された場合、若しくは、認定有効期間のおおむね半数を超える見込み(次月の計画でおおむね半数を超える場合)となったときは、こちらの申請書を提出してください。
 
pdf軽度者に係る福祉用具貸与確認書
(pdf 124 KB)

doc軽度者に係る福祉用具貸与確認書(doc 36 KB)
軽度者に対する指定(介護予防)福祉用具貸与は、医師の医学的な所見に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されている場合については、町に確認申請を行い、その要否を町が判断します。町への確認申請はこちらの申請書を提出してください。(pdf軽度者に係る福祉用具貸与について(pdf 117 KB)
pdf委任状(pdf 72 KB) 利用者より委任を受けて代理で手続きを行う場合は、こちらの委任状を提出してください。
pdf質問票(pdf 47 KB)
xlsx質問票(xlsx 12 KB)
介護保険事業等について、疑義がある場合はこちらの書類に内容記載の上、お問い合わせください。

 

 

  ※町民向けの申請書は、健康福祉課に関する申請書様式(高齢者支援係)をご覧ください。。

  上記以外の申請書等の掲載を希望する場合は高齢者支援係までご連絡ください。


掲載日 令和3年3月30日
【アクセス数
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉課 高齢者支援係
住所:
〒329-0696 栃木県河内郡上三川町しらさぎ一丁目1番地
電話:
0285-56-9102
FAX:
0285-56-6868
Mail:
(メールフォームが開きます)