介護給付費算定に係る体制（介護報酬加算等）に関する情報は、居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成や介護報酬の審査・支払いの際に必要な情報であり、これらの適用を受け介護報酬を算定するためには、事前の届出が必要となります。加算の算定を申請される場合は必要書類・加算要件を確認の上、新規指定申請時または変更届出書と併せて提出してください。

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援）(xls 50 KB)
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(xls 61 KB)

※必要に応じて、加算の要件に関する書類を添付してください。
※新たに加算を算定する場合や、変更になる場合には、変更する月の前月15日までに提出してください。

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）(xls 328 KB)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）(xls 478 KB)
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(xls 59 KB)

介護給付費算定に係る添付書類

• 地域密着型サービス(xlsx 178 KB)
• 居宅介護支援(xls 81 KB)
• 介護予防・日常生活支援総合事業(xlsx 23 KB)

上記に無い様式については、厚生労働省HPより確認して下さい。（リンク先「介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化」ページ内の中段2．指定申請等文書の標準化（2）加算の届出様式例（ZIPファイル）より確認いただけます。）

書類提出先

  〒329-0696 
  上三川町しらさぎ一丁目1番地

  上三川町 健康福祉課 高齢者支援係 
  TEL:0285-56-9102