介護給付費算定に係る体制（介護報酬加算等）に関する情報は、居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成や介護報酬の審査・支払いの際に必要な情報であり、これらの適用を受け介護報酬を算定するためには、事前の届出が必要となります。加算の算定を申請される場合は必要書類・加算要件を確認の上、新規指定申請時または変更届出書と併せて提出してください。

提出期限

• 通常の提出期限

加算を取得する前月15日まで

※介護職員等処遇改善加算を初めて取得する場合、または加算区分を変更する場合は、処遇改善計画書の提出時に併せて提出してください。

提出書類

介護給付費算定（または介護予防・日常生活支援総合事業費算定）に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表
※必要に応じて、加算の要件に関する書類を添付してください。

令和8年6月分以降の様式

【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表

【介護予防・日常生活支援総合事業】

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表

令和8年5月分までの様式

【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(xls 1.91 MB)

【介護予防・日常生活支援総合事業】

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(xls 911 KB)

提出方法

下記の提出先へ、電子メール、郵送、窓口のいずれかでの方法で提出してください。

提出先

  〒329-0696 
  上三川町しらさぎ一丁目1番地

  上三川町 健康福祉課 介護保険係 
  TEL:0285-56-9102