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保険課に関する申請書様式

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申請書様式一覧
ジャンル 申請書等名称
(記載例含む)
目的・用途など 担当課 詳細
介護保険



 
pdf介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書(pdf 108 KB) 介護保険における要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定をする場合に申請する

保険課 高齢者支援係

電話番号:0285-56-9102

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 pdf介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(pdf 97 KB) 介護保険における要介護認定・要支援を変更する場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 79 KB) 介護保険における居宅サービス計画を作成してもらう事業者を届出する 詳細リンクボタン画像
PDF 介護保険負担限度額認定申請書(PDF 73 KB) 介護保険において施設入所時の食事・居住費の(自己)負担の限度額を認定する場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(pdf 89 KB) 介護保険において福祉用具を購入した場合において、その費用の介護給付を申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(pdf 95 KB) 介護保険おいて事前に町の了承を得た住宅改修をした場合において、その費用の介護給付を申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 住宅改修に関する承諾書(PDF 95 KB) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書の添付書類。申請者以外の所有の住宅を改修する際に必要 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(pdf 99 KB) 介護保険における高額介護(介護予防)サービス費を申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 承諾書(PDF 21 KB) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書、介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書の添付書類。申請者以外の口座に振り込む場合に必要 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険被保険者証等再交付申請書(pdf 70 KB) 介護保険被保険者証、介護保険資格者証、介護保険受給資格証明書の再交付を申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険住所地特例適用・変更・終了届(pdf 77 KB) 介護保険において他市町村の施設に入所・退所・転所する際に届ける 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険被保険者証交付申請書(pdf 53 KB) 要介護認定を受けていない第2号被保険者(40歳から64歳までの者)が被保険者証を発行したい場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険サービスの種類指定変更申請書(pdf 70 KB) 要介護認定を受けて被保険者証に介護サービスの種類の指定の記載がある場合にその指定を解除又は変更をしたい場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険給付サービス費支給申請書(pdf 98 KB) 介護保険サービスを利用し、償還払いにより介護給付費の支給を受けるため申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書(pdf 63 KB) 介護保険料を滞納したことにより、給付の制限を受けていた場合、介護給付費を償還払いから現物給付に変更するため申請する   詳細リンクボタン画像
pdf介護保険給付額減額免除申請書(pdf 48 KB) 介護保険料を滞納したことにより、給付の制限を受けていた場合、介護給付費の減額を免除するため申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険料減免・徴収猶予申請書(pdf 56 KB) 災害等で保険料の減免や徴収猶予を受ける場合に申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 介護保険料納付証明申請書(PDF 107 KB) 納付した介護保険料の額の証明書を交付請求する場合に申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 委任状(PDF 19 KB) 各種手続きを第三者に委任する場合に必要  
高齢者福祉 pdfねたきり高齢者等介護手当受給資格認定申請書
(pdf 63 KB)
要介護度3~5の方を在宅で介護している同居の家族の方が手当てを受給するために申請する  
pdfシルバーカー購入費補助金申請書
(pdf 98 KB)
65歳以上の高齢者又は60歳以上の身体障がい者の方が、歩行支援のためにシルバーカーを購入した際にその一部を補助する  
国民健康保険 PDF 国民健康保険療養費支給申請書(PDF 22 KB) 保険給付(7割、8割)分を申請により現金給付する

保険課 国保年金係

電話番号:0285-56-9134

申請書
PDF 国民健康保険人間ドック検診助成金交付申請書(PDF 93 KB) 人間ドック検診に要した費用を助成し、国保被保険者の健康の保持増進を図る 申請書
pdf国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(pdf 26 KB) 国民健康保険被保険者に対し限度額適用認定証を交付する 申請
PDF 健康保険資格取得(喪失)証明書(PDF 93 KB) 健康保険組合の資格の得喪について証明する 申請
PDF 国民健康保険被保険者証等再交付申請書(PDF 184 KB) 紛失、盗難、汚損等による被保険者証等の再交付をする
PDF 資格異動届(PDF 60 KB) 国民健康保険の資格の取得・喪失のときに届出する 申請
PDF 委任状(PDF 6 KB) 各種手続きを第三者に委任する場合に必要  
後期高齢者医療保険 pdf後期高齢者医療被保険者証再交付申請書(pdf 37 KB) 紛失、盗難、汚損等による被保険者証等の再交付をする

保険課国保年金係

電話番号:0285-56-9134

申請
pdf後期高齢者医療療養費支給申請書(pdf 82 KB) 保険給付(7割、8割)分を申請により現金給付する 申請
pdf後期高齢者医療人間ドック助成金交付申請書(pdf 15 KB) 人間ドック検診に要した費用を助成し、国保被保険者の健康の保持増進を図る 申請
pdf委任状(pdf 20 KB) 各種手続きを第三者に委任する場合に必要  

 

掲載日 平成29年12月4日 更新日 平成30年9月18日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
保険課 高齢者支援係
住所:
〒329-0696 栃木県河内郡上三川町しらさぎ一丁目1番地
電話:
0285-56-9102
FAX:
0285-56-6868
Mail:
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