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トップ行政情報申請書ダウンロード> 健康福祉課に関する申請書様式(高齢者支援係)

健康福祉課に関する申請書様式(高齢者支援係)

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申請書様式一覧
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(記載例含む)
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介護保険



 
pdf介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書(pdf 108 KB) 介護保険における要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定をする場合に申請する

保険課 高齢者支援係

電話番号:0285-56-9102

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 pdf介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(pdf 97 KB) 介護保険における要介護認定・要支援を変更する場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 79 KB) 介護保険における居宅サービス計画を作成してもらう事業者を届出する 詳細リンクボタン画像
pdf居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 124 KB) 介護保険における居宅サービス計画を小規模多機能型事業所が提出する場合はこちらをご利用ください。  
PDF 介護保険負担限度額認定申請書(PDF 73 KB) 介護保険において施設入所時の食事・居住費の(自己)負担の限度額を認定する場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(pdf 89 KB) 介護保険において福祉用具を購入した場合において、その費用の介護給付を申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(pdf 95 KB) 介護保険おいて事前に町の了承を得た住宅改修をした場合において、その費用の介護給付を申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 住宅改修に関する承諾書(PDF 95 KB) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書の添付書類。申請者以外の所有の住宅を改修する際に必要 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(pdf 99 KB) 介護保険における高額介護(介護予防)サービス費を申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 承諾書(PDF 21 KB) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書、介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書の添付書類。申請者以外の口座に振り込む場合に必要 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険被保険者証等再交付申請書(pdf 70 KB) 介護保険被保険者証、介護保険資格者証、介護保険受給資格証明書の再交付を申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険住所地特例適用・変更・終了届(pdf 77 KB) 介護保険において他市町村の施設に入所・退所・転所する際に届ける 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険被保険者証交付申請書(pdf 53 KB) 要介護認定を受けていない第2号被保険者(40歳から64歳までの者)が被保険者証を発行したい場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険サービスの種類指定変更申請書(pdf 70 KB) 要介護認定を受けて被保険者証に介護サービスの種類の指定の記載がある場合にその指定を解除又は変更をしたい場合に申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険給付サービス費支給申請書(pdf 98 KB) 介護保険サービスを利用し、償還払いにより介護給付費の支給を受けるため申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書(pdf 63 KB) 介護保険料を滞納したことにより、給付の制限を受けていた場合、介護給付費を償還払いから現物給付に変更するため申請する   詳細リンクボタン画像
pdf介護保険給付額減額免除申請書(pdf 48 KB) 介護保険料を滞納したことにより、給付の制限を受けていた場合、介護給付費の減額を免除するため申請する 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険料減免・徴収猶予申請書(pdf 56 KB) 災害等で保険料の減免や徴収猶予を受ける場合に申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 介護保険料納付証明申請書(PDF 107 KB) 納付した介護保険料の額の証明書を交付請求する場合に申請する 詳細リンクボタン画像
PDF 委任状(PDF 19 KB) 各種手続きを第三者に委任する場合に必要  
高齢者福祉 pdfねたきり高齢者等介護手当受給資格認定申請書
(pdf 63 KB)
要介護度3~5の方を在宅で介護している同居の家族の方が手当てを受給するために申請する  
pdfシルバーカー購入費補助金申請書
(pdf 129 KB)

 
65歳以上の高齢者又は60歳以上の身体障がい者の方が、歩行支援のためにシルバーカーを購入した際にその一部を補助する  

 

掲載日 令和元年8月6日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉課 高齢者支援係
住所:
〒329-0696 栃木県河内郡上三川町しらさぎ一丁目1番地
電話:
0285-56-9102
FAX:
0285-56-6868
Mail:
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