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トップ行政情報申請書ダウンロード> 健康福祉課に関する申請書様式(高齢者支援係)

健康福祉課に関する申請書様式(高齢者支援係)

 
申請書様式一覧
ジャンル 申請書等名称
(記載例含む)
目的・用途など 担当課 詳細
介護保険



 
pdf介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書及び確認事項
(pdf 478 KB)
介護保険のサービスを利用するために要介護(要支援)認定を受けたり、すでに受けている認定の更新をするための申請書です。

すでに「要支援」(「要介護」は除く)の認定を受けた方が、状態の変化により認定有効期間中に要介護度の変更を求める申請書です。

申請の際は、申請書の裏面に確認事項用紙を印刷してください。
健康福祉課 高齢者支援係
電話番号:0285-56-9102
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docx介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書及び確認事項
(docx 27 KB)
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pdf介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書及び確認事項(pdf 132 KB) すでに「要介護」(「要支援」は除く)の認定を受けた方が、状態の変化により認定有効期間中に要介護度の変更を求める申請書です。

申請の際は、申請書の裏面に確認事項用紙を印刷してください。
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docx介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書及び確認事項(docx 22 KB) 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ書(pdf 75 KB) 要介護認定・要支援認定を申請中の方が、申請の取下げを希望される場合の申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険要介護認定・要支援認定取消届(pdf 85 KB) 要介護認定・要支援認定の有効期間中に、認定自体が必要なくなった等により介護保険の認定を取消する場合の申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 79 KB) 介護保険における居宅サービス計画を作成してもらう事業者を届け出る申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 124 KB) 介護保険における居宅サービス計画を小規模多機能型事業所が提出する場合はこちらをご利用ください。 詳細リンクボタン画像
PDF 介護保険負担限度額認定申請書(PDF 73 KB) 介護保険において施設入所時の食事・居住費の(自己)負担の限度額を認定を受けるための申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険被保険者証等再交付申請書(pdf 70 KB) 介護保険被保険者証、介護保険資格者証、介護保険負担割合証等の再交付を受けたい場合の申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書(pdf 81 KB)
pdf住宅改修が必要な理由書(pdf 127 KB)
pdf住宅所有者の承諾書(pdf 36 KB)
pdf事前承認通知書の送付先に関する同意書(pdf 58 KB)
介護保険において住宅改修費の給付を受ける場合、工事を行う前に、町へ事前に承認を受けるための申請書類です。 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(pdf 91 KB)
pdf振込承諾書(pdf 43 KB)
事前承認を受けた住宅改修が完了した後に、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給を受けるための申請書類です。 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(pdf 102 KB) 介護保険において福祉用具を購入した場合において、その費用の介護給付を受けるための申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf介護保険料減免・徴収猶予申請書(pdf 56 KB) 災害等で保険料の減免や徴収猶予を受ける場合の申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf委任状(pdf 72 KB) 各種手続きを第三者に委任する場合に必要です。  
高齢者福祉 pdfねたきり高齢者等介護手当受給資格認定申請書(pdf 63 KB) 要介護度3~5の方を在宅で介護している同居の家族の方が手当てを受給するための申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdfシルバーカー購入費補助金申請書(pdf 129 KB) 65歳以上の高齢者又は60歳以上の身体障がい者の方が、歩行支援のためにシルバーカーを購入した際に補助を受けるための申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf上三川町家具転倒防止器具等取付費補助金交付申請書(pdf 115 KB) 地震による家具の転倒被害を防ぐ家具転倒防止器具の取付けが困難な高齢者の世帯の方が、取付費と器具の購入費の補助を受ける為の申請書です。※器具を取り付ける前に申請する必要があります。 詳細リンクボタン画像
pdf上三川町高齢者介護用品給付申請書(pdf 68 KB) 在宅で介護を受けている高齢者が、紙おむつや尿取りパットなどの排泄処理に関する介護用品と交換できる介護用品給付券の交付を受けるための申請書です。 詳細リンクボタン画像
pdf上三川町家族介護慰労金給付申請書(pdf 69 KB) 在宅で重度の介護を要する高齢者を常に介護している方が家族介護慰労金の給付を受けるための申請書です。 詳細リンクボタン画像

 

掲載日 令和2年4月9日 更新日 令和2年6月19日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉課 高齢者支援係
住所:
〒329-0696 栃木県河内郡上三川町しらさぎ一丁目1番地
電話:
0285-56-9102
FAX:
0285-56-6868
Mail:
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