国民健康保険の給付について

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• 国民健康保険が使えない・制限されるもの
• 医療費の自己負担割合
• 70歳以上75歳未満の所得の区分
• 医療費が高額になったとき
• 高額療養費支給
• 限度額適用・標準負担額減額認定証
• 入院時の食事に係る標準負担額
• 事故にあったとき（第三者行為による被害届）
• 出産育児一時金
• 療養費支給
• 海外療養費
• 葬祭費

国民健康保険が使えない・制限されるもの

  病気とみなされないもの

• 健康診断・人間ドック・予防注射・美容のための整形手術
• 軽度のわきがやしみ
• 正常妊娠・正常分娩

 仕事上のけがや病気

•  労災保険の対象になります

国保の給付が制限されるもの

• 自分で故意に負傷したり、疾病にかかったとき
• けんか、犯罪行為、酒酔いによるケガや病気

医療費の自己負担割合

医療費の自己負担割合

義務教育就学前	2割
義務教育就学前から70歳未満	3割
70歳以上75歳未満             （所得区分によって異なります）	現役並み所得者 I・II・III	3割
	一般、低所得者I・II	2割

医療費が高額になったとき

  同じ月内の医療費の自己負担が限度額を超えたとき、申請して認められると自己負担を超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます。

  なお、自己負担の限度額は年齢や区分によって異なります。

70歳未満の人の自己負担限度額

70歳未満の人の自己負担限度額

区分	所得要件	自己負担限度額	過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合の限度額
ア	所得が 901万円を超える	252,600円 ＋（総医療費－842,000円）×1%	140,100円
イ	所得が 901万円以下で600万円を超える	167,400円 ＋（総医療費－558,000円）×1%	93,000円
ウ	所得が 600万円以下で210万円を超える	80,100円 ＋（総医療費－267,000円）×1%	44,400円
エ	所得が 210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

   ※所得とは、国保の保険税算定の基礎となる基礎控除後の所得金額です。
   ※住民税非課税世帯とは、世帯主と全ての国保被保険者の住民税が非課税の世帯です。

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額

所得区分		負担割合	外来（個人ごと）	入院（世帯単位）
現役並み所得者	III	3割	252,600円＋（かかった医療費－842,000円）×1% 〔多数回該当140,100円〕
	II		167,400円＋（かかった医療費－558,000円）×1% 〔多数回該当93,000円〕
	I		80,100円＋（かかった医療費－267,000円）×1% 〔多数回該当44,400円〕
一般		2割	18,000円 〔年間上限144,000円〕	57,600円 〔多数回該当44,400円〕
低所得者	II		8,000円	24,600円
	I			15,000円

  ※多数回該当とは、過去12ヶ月に高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目から適用される限度額です。
  ※年間上限とは、8月から翌年7月までの1年間の自己負担の上限です。

  ※月の途中で75歳の誕生日を迎え、後期高齢者医療制度に移行した場合は、その月の自己負担限度額は移行前後の医療保険制度でそれぞれ1／2となります。

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高額療養費支給

高額療養費支給とは

  上三川町国民健康保険被保険者が医療機関で支払った費用が高額となったとき、自己負担限度額を超えた額を支給します。

対象となる人

  上三川町国民健康保険被保険者であって、月額の自己負担限度額が超えた場合、支給対象となります。

申請の手続き

  高額療養費の支給対象となった方に、「高額療養費支給申請のご案内」を診療月から約3ヶ月後を目途に送付します。

  ご案内が届きましたら、医療機関の領収書等を添えて住民課に申請してください。

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限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用・標準負担額減額認定証とは

  被保険者証または資格確認書と併せて医療機関等の窓口で提示していただくことで、窓口での支払が自己負担限度額までとなります。
※マイナ保険証をお持ちの方は限度額適用・標準負担額減額認定証なしで、窓口での支払が自己負担限度額までとなります。

対象となる人

  次のいずれかに該当する方です。

• 69歳までの上三川町国民健康保険被保険者の人
• 70歳～74歳までの上三川町国民健康保険被保険者で低所得者I・IIの方
• 70歳～74歳までの上三川町国民健康保険被保険者で現役並み所得者I・IIの方

  ※70歳～74歳までの方の所得区分の要件は70歳以上75歳未満の所得の区分をご覧ください。  
  ※国民健康保険税に滞納があると証の交付、およびマイナ保険証での自己負担限度額の適用が出来ません。

申請の手続き

  申請書に必要事項を記入して申請してください。

持ち物

• 被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか
• 身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
•  国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(pdf 92 KB)

入院時の食事に係る標準負担額

  入院時の食事代として医療費とは別に患者が負担する額は1食あたり次のとおりです。

入院時に食事に係る標準負担額（令和6年6月1日から）

一般（下記以外の人）		490円
指定難病患者（下記以外の方）		280円
住民税非課税世帯 低所得者II	90日までの入院	230円
	90日を越える入院（過去12ヶ月の入院日数）	180円
低所得者I		110円

事故にあったとき（第三者行為による被害届）

  交通事故やケンカなどで第三者から受けた傷病の治療にかかる医療費は、原則的には加害者が全額負担すべきものですが、国保が一時的に立て替えることができます。その場合後日、国保が加害者に請求しますので「第三者行為による傷病届」等を提出してください。医療機関等受診時に、第三者行為であることを医療機関等に申し出てください。

  加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、国保が使えなくなりますので、示談の前に必ず住民課国保年金係へ相談ください。

届出に必要なもの

• 事故発生状況報告書
• 第三者行為による傷病届
• 同意書
• 誓約書（加害者に記入を求め、同意が得られない場合はその旨を記入）
• 事故証明書（自動車安全運転センターにて発行）
• 人身事故証明書入手不能理由書（事故証明書が物件事故扱いの場合）

  ※単独事故の場合も「自損行為による傷病届」が必要ですので必ず提出ください 。

  ※基本的には被保険者（被害者）が記入することになりますが、相手側（損害保険会社等）に依頼できる場合は、相手側の記入も可能です。

届出の注意点

• 同乗中による事故で自分が運転手でない場合にも届出が必要です。
• 相手（加害者）が親族でも届出が必要です。
• 事故の過失割合に関わらず届出が必要です。
• 相手と示談する前に上三川町住民課国保年金係にご相談ください。
• 飲酒運転、麻薬、無免許運転など自身の不法行為では被保険者証が使えません。
• 仕事中や通勤途中に負傷した場合は労災保険が優先されますので、国保が使えません。勤務先に連絡してください。

申請書ダウンロード

•  「事故発生状況報告書」(pdf 134 KB)
•  「第三者の行為による傷病届」 (PDF 29 KB)
•  「同意書」(pdf 90 KB)
•  「誓約書」(pdf 85 KB)
•  「人身事故証明書入手不能理由書」 (PDF 119 KB)
•  「自損行為による傷病届」(pdf 295 KB)

出産育児一時金

  被保険者が出産した時、出産育児一時金が50万円(※)支給されます。
  ただし、本人として社会保険に1年以上加入していた方が、社会保険離脱後6か月以内に出産した場合、社会保険から出産一時金が支給されます。該当する方は、以前加入していた社会保険にお問い合わせください。

  ※「産科医療補償制度」に加入している医療機関等で分娩した等の場合に限ります。

      それ以外の場合は、48万8,000円となります。

支払方法

直接支払制度を利用する場合

  直接支払制度とは、出産する医療機関と本人との間の合意により、出産一時金を健康保険から直接医療機関に支払うことができる制度です。

• 直接支払制度を利用した人で、出産費用が出産育児一時金の範囲内におさまらない場合、出産費用と出産育児一時金の差額分を医療機関等にお支払いしてください。 町の窓口での申請手続きは必要ありません。
• 直接支払制度を利用した人で、出産費用が出産育児一時金の範囲内の場合、出産費用と出産育児一時金との差額分を、世帯主が町に申請をいただくことで差額支給します。

     申請に必要なもの
    ・被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか
    ・身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
    ・世帯主の預金通帳
    ・医療機関等からの領収・明細書（専用請求書の内容と相違ない旨が記載されていること、産科医療補償制度加入分娩機関で出産の場合は加入機関であることを証明するスタンプの押印があること）

直接支払制度を利用しない場合

  出産費用をいったん医療機関等に全額お支払いしてください。その後、住民課国保年金係へ出産育児一時金の申請手続きをしてください。

 申請に必要なもの
・被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか
・身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
・世帯主の預金通帳
・医療機関等からの領収・明細書（直接支払制度を利用していない旨が記載されていること、産科医療補償制度加入分娩機関で出産の場合は加入機関であることを証明するスタンプの押印があること）

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療養費支給

療養費支給とは

次の場合は、医療費をいったん全額自己負担していただきますが、申請により認められた場合は、国民健康保険の負担分が後に支給されます。

国民健康保険療養費支給

こんなとき	手続きに必要なもの
急病などで、やむを得ず被保険者証を持たずに診療を受けたとき	診療内容の明細書 領収書 被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか 身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） 世帯主の通帳
医師が必要と認めた手術などで生血を輸血したとき	医師の診断書または意見書 輸血用生血液受領証明書 血液提供者の領収書 被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか 身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） 世帯主の通帳
医師が必要と認めて、コルセットなどの療用補装具を購入したとき	医師の診断書または意見書 領収書 被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか 身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） 世帯主の通帳
骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき	明細がわかる領収書 被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか 身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） 世帯主の通帳
医師が必要と認め、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき	医師の同意書 明細のわかる領収書 被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか 身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） 世帯主の通帳

対象となる人

  次の全てに該当する人です。

• 上三川町国民健康保険被保険者であること
• 納期が到来している国民健康保険税を完納している世帯であること
• 国民健康保険療養費支給申請書(pdf 117 KB)

海外療養費

  海外で急な病気や怪我で医療を受けたときに、その費用の一部について払い戻しを受けることができます。申請に当たっては、診療を受けた海外の医療機関に記入してもらう書類があります。書類は住民課窓口で受け取るかホームページからもダウンロードできますので、事前に用意して渡航することをおすすめします。

保険給付の範囲

  海外療養費として支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。下記などの場合は給付対象外となります。

• 保険のきかない診療、差額ベッド代
• 治療を目的として渡航して受けた治療
• 美容整形
• インプラントなどの保険診療とならない歯科治療
• 心臓や肺の臓器移植
• 性転換手術
• 健康診断・予防接種

支給される金額

  日本国内の医療機関で保険診療を受けた場合にかかる医療費に換算して計算され、自己負担額分を差し引いた金額が支給されます。ただし、海外で受けた治療費の方が安くなる場合は、実際に支払った金額から自己負担額分を差し引いた金額で計算されます。

  ※海外では被保険者証を使わない自由診療（医療機関が自由に価格を決めて診療）として扱われますが、支給額は上記のとおり被保険者証を使った保険診療として計算されますので、実際支払った金額より大幅に少なくなることがあります。

申請に必要なもの

海外で準備するもの

• 海外の医療機関で支払った「領収書」
• 「診療報酬明細書（様式A）」（海外の医療機関で記入を依頼したもの）
• 「領収明細書（様式B）」（海外の医療機関で記入を依頼したもの）

  ※「診療報酬明細書（様式A）」と「領収明細書（様式B）」は診療月ごとに医療機関、入院・外来ごとに1枚づつ必要になります。海外渡航する前に事前にご準備ください。

帰国後に準備するもの

• 渡航の事実が確認できる「パスポート」
• 「療養費支給申請書」
• 海外療養費支給の「調査に関わる同意書」
• 被保険者証、資格確認書、マイナ保険証のいずれか
• 身分確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
• 世帯主の預金通帳
• 「診療報酬明細書（様式A）」と「領収明細書（様式B）」を日本語に翻訳し、翻訳者の署名・捺印を押したもの

【書類ダウンロード】

•  「診療報酬明細書（様式A）」 (PDF 22 KB)
•  「領収明細書（様式B）」 (PDF 16 KB)
•  「調査に関わる同意書」(PDF 50 KB)
•  「療養費支給申請書」(pdf 117 KB)
•  「担当医または病院事務長へのお願い」(PDF 37 KB)
•  「国民健康保険用国際疾病分類表」(PDF 109 KB)

葬祭費

  被保険者が亡くなった時、葬祭を行った喪主に対して葬祭費50,000円が支給されます。

申請に必要なもの

• 亡くなられた方の被保険者証または資格確認書
• 施主の通帳
• 葬祭を行ったことの分かるもの（会葬礼状や領収書など）