別記様式第６号（第１１条関係）
　　　年　　月　　日

上三川町長　宛て
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　
　
上三川町省エネ家電購入促進事業補助金財産処分承認申請書

上三川町省エネ家電購入促進事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により下記のとおり処分の承認を求めます。
１ 申請者
フ　リ　ガ　ナ		
申請者名		
生年月日		
住所		
電話番号		
２ 承認を受ける補助金充当設備等
(当該補助事業に係る交付決定通知書の写しを添付してください。)

交付決定通知書番号
	
　　年　　月　　日付　　第　　　号	
申請した補助対象製品	□エアコン　□電気冷蔵庫　□照明器具	
処分する製品	□エアコン　□電気冷蔵庫　□照明器具	
処分の種類	□転用□有償譲渡□有償貸付□無償譲渡
□無償貸付　□交換　□抵当権の設定　
□取壊し又は廃棄  □その他	
処分の内容・理由	
	
処分予定年月日	年　　月　　日	
処分する機器に対する
補助額	
　　　　　　　　　　　　　　　円	
経過年数（処分制限期間）	　　　　　　　　　年（　　　　年）	
承認条件としての納付金	有　・　無