別記様式第４号（第３条関係）
世帯調書
※欄には記入しないでください。	
申請者氏名		受療者氏名		
　
次の者は、上三川町が養育医療の事務手続きを処理するために限って地方税関係情報を取得することに同意します。	
区分	氏名	続柄	性別	生年月日	職業（勤務先）	所得税額※	備考※	
受療者の属する世帯構成								
	個人番号															
								
	個人番号															
								
	個人番号															
								
	個人番号															
								
	個人番号															
世帯外扶養義務者								
	住所				
	個人番号															

記載要領
　１　受療者である乳児と生計を一にしている者を全員記入する。
　２　「続柄」欄には受療者である乳児本人からみた続柄を記入する。
　３　「世帯外扶養義務者」欄には、同一世帯以外で現に受療者である乳児を扶養している者がいる場合のみ記入する。
　４　同意する者が自ら署名を行うこととし、代理人が署名する場合は本人からの委任状をとること（１８歳未満かつ未就業である者を除く。）。