別記様式第３号（第３条関係）
養育医療意見書	
ふりがな		性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
本人氏名		居住地		
出生時の状態	在胎週数　　　　週	出生時体重　　　 　　グラム	単胎・多胎（　 　　胎）	
症状の概要	１	一般状態	(1) 運動不安・痙攣
(2) 運動が異常に少ない	（具体的な状況を記入してください。）
	
	２	体温	(1) 摂氏34度以下		
	３	呼吸器
循環器	(1) 強度のチアノーゼ持続
(2) チアノーゼ発作を繰り返す
(3) 呼吸数が毎分50以上で増加傾向
(4) 呼吸数が毎分30以下
(5) 出血傾向が強い		
	４	消化器	(1) 生後24時間以上排便がない
(2) 生後48時間以上嘔吐が持続
(3) 血性吐物・血性便がある		
	５	黄疸	(1) 生後数時間以内に発生
(2) 異常に強い	血液ビリルビン濃度（最高値）
（mg/dl）	
	その他の所見合併症の有無等		
入院予定期間	　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日まで	
現在受けている医療
具体的な症状があれば（）内に記入して下さい	(1) 保育器の使用　　有・無　　人工換気療法・酸素吸入
(2) 補助呼吸　　　　有・無　　有の場合（　　　　　　　　　　　　　　）
(3) 栄養の摂取方法　経口栄養・経管栄養・中心静脈栄養・その他（　　　）
(4) 持続静脈内注射・その他の医療（　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
出生に至る経過
症状の経過	(1) 本院にて出生
(2) 他院にて出生（転院理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
  上記のとおり診断する。
　　　　　年　　　月　　　日
指定養育医療機関の名称及び所在地
　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師氏名