別記様式第２号（第３条関係）
公費負担者番号									有効期間	　　　年　　月　　日
～　　年　　月　　日	
受給者番号									交付年月日	年　　月　　日	
養育医療給付申請書	
本人	ふりがな
氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所地
(住民票所在地)	郵便番号
	個人番号		
	現在地
(住所地と異なる場合）	郵便番号
	
保護者	ふりがな
氏名		本人との続柄		
	居住地	郵便番号
	
	電話番号		個人番号		
被保険者証等の
記号及び番号		保険者等の名称		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地
（所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能）		
別紙関係書類を添えて、上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　郵便番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

上三川町長　様	
※申請者は太枠の中のみ御記入ください。
記載上の注意
・　「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
・　「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
・　「居住地」の欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。