様式第４０号（第４４条、第６２条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名		被保険者番号	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生	要介護度		
住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名
販売事業者名
販売事業者番号	
購入金額	
購入日	
　	　	円　	年　月　日	
　	　	円　	年　月　日	
		円　	年　月　日	
福祉用具が必要な理由	　	
上三川町長　様
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
（被保険者）氏名	
居宅介護（介護予防）支援事業所記入欄	事業所名		担当者氏名	
	
　注意　領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　　「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、別紙に記載して下さい。
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農協　　	本店　
支店　
出張所
支所　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
保険者記入欄
確認日	　　年　　月　　日	支給決定額	　　　　　　　　　　円	
歩行：	洗身：	移動：	座位保持：	
立位：	排泄：	移乗：	麻痺：