様式第４１号の３(第４５条、第６３条関係)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名		被保険者番号	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　　月　　　日生	要介護度		
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　　)　	
改修の内容・箇所及び規模	　	施工業者名	　	
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
改修費用	円	介護保険適用額	円	
　上三川町長　様
　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名	電話番号	
注意　この申請書に、領収証、内訳書、改修後の写真（日付入り）及び承認通知書の写しを添付してください。

居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農協　　	本店　
支店　
出張所
支所　	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
注意　振込先の口座名義が被保険者と異なる場合は、委任状が必要です。