別記様式１
報　　　　告　　　　書（兼請求書）

金　　　　　　　　　円也
ただし、令和５年１２月２４日執行の上三川町議会議員選挙における不在者投票事務に要した郵送料及び事務費

〔内　訳〕　（１，０５０円×不在者投票人数　　　人）

上記のとおり報告（請求）いたします。
令和　　　年　　　月　　　日

上三川町長　様

病院等の名称
(※法人名から記載)	

所　 在　 地	〒　　　　－	

	
	電話　　　　　（　　　）	
不在者投票管理者
(病院等の長)
の職・氏名・印	※理事長は不在者投票管理者ではありません(下記参照)。

〈ﾌﾘｶﾞﾅ〉　　　　　　　　　　　

職 名　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　　　　　㊞	

※　病院にあっては院長、老人ホームにあっては施設長が不在者投票管理者となります。法人の理事長ではありません。

支払金融機関（なるべく前回の選挙の時に使用した口座を記入してください。）
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　支店
信用金庫　　　　　　　　支所
農業協同組合　　　　　出張所	口座
番号	
普通
・
当座
	
フリガナ	※一字空けがわかるように記載してください。

口座名義	

	
報告担当者氏名

	

（注１）　投票用紙等請求書（別紙）用紙による不在者投票事務処理表のコピーを併せて添付してください。
（注２）　病院等の名称・所在地等は、必ず正式名称等を記入してください。
（注３）　支払金融機関名等は、必ず銀行届出のとおり正確に記入してください。
また、口座名義にはフリガナを付してください。
なお、振込先の確認のため、通帳の写し（金融機関名、口座番号、口座名義が印字されているページのみ）の添付をお願いします。