別記様式第１２号 （第５条関係）

選挙運動用ポスター作成証明書

年 　月 　日

年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　
上三川　　　　　  　選挙　　　　　　　　　　　　　
候補者氏名（※戸籍名）　　　　　　　　　　　　　　
　
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。

ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	氏名又は名称
住　　　　所
法人の代表者	
作　成　枚　数	枚	
作　成　金　額	円	
当該選挙区におけるポスター掲示場数		

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が上三川町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、上三川町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 枚数 当該選挙区（当該選挙が行われる区域）におけるポスター掲示場数
(2) 限度額５４１円３１銭にポスター掲示場の数を乗じて得た金額に３１６，２５０円を加えた金額をポスター掲示場の数で除して得た金額（１円未満の端数がある場合には、その端数は１円とする。）×(1)の枚数＝限度額