別記様式第２１号(第22条関係)

小規模特定事業相続届

　　年　　月　　日

　　上三川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　
　
電話番号　　　　　　　　　

　上三川町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第9条の許可を受けた者の地位を相続により承継したので、同条例第２６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

小規模特定事業の許可及び小規模特定事業場の位置	　　　　年　　月　　日　上三川町指令　第　　　　　号
事業の期間：　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
位置：	
相続前の事業者	住所

氏名	
相続年月日	　　　年　　　月　　　日	
現場管理責任者の氏名	　	
相続の事実を証する書面・・・・別添のとおり