別記様式第１９号(第20条関係)

小規模特定事業廃止(休止)届

　　年　　月　　日

　　上三川町長　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　

届出者　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　小規模特定事業を廃止した(2月以上休止する)ので、上三川町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第２４条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

小規模特定事業の許可	　　　　年　　月　　日　上三川町指令　第　　　　　号	
小規模特定事業の期間等	事業期間　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

廃止期日　　　　　　年　　月　　日

(休止期間　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日)	
小規模特定事業を廃止した場合は、小規模特定事業区域の構造・・・・別添図面　のとおり	
小規模特定事業を2月以上休止する場合は、小規模特定事業区域以外の地域への当該小規模特定事業に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置・・・・別添図面　のとおり	
小規模一時たい積事業の小規模特定事業区域の面積のうち土砂等がたい積されている面積
m2	
備考　不要な部分を線で消すこと。