別記様式第１６号(第16条関係)

小規模特定事業水質検査等報告書

　　年　　月　　日

　　上三川町長　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　

報告者　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上三川町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第１８条第３項の規定により、水質等の検査結果を次のとおり報告します。

小規模特定事業の許可	　　　　年　　月　　日　　上三川町指令　第　　　　　号	
排水及び土砂等の採取場所・・・・別添図面及び現場写真のとおり	
水質又は地質に係る計量証明書・・・・別添のとおり	
備考　不要な部分を線で消すこと。