別記様式第１５号(第13条関係)

小規模特定事業(小規模一時たい積事業)状況報告書

　　年　　月　　日

　　上三川町長　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　

報告者　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上三川町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第１７条第２項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。

小規模特定事業の許可	　　　　年　　月　　日　上三川町指令　第　　　　　号	
採取場所・工事名等	前回までの処分残量m3	　月　日～　月　日	たい積場所区分の有無	備考	
		搬入量m3	搬出量m3