別記様式第７号(第11条関係)
(表)
小規模特定事業変更許可申請書

　　年　　月　　日

　　上三川町　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　

申請者　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け上三川町指令　第　　　号で許可を受けた事項について変更したいので、上三川町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第１５条第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

変更した事項の内容	変更後	変更前	
	　	　	
変更の理由	　	

(裏)
添付書類	次に掲げる書類のうち添付してある書類について、○印を付すること。
１　申請者の住民票の写し(法人にあっては、登記事項証明書)
２　特定事業場の位置を示す縮尺５万分の１の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
３　小規模特定事業場の平面図及び断面図(小規模特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限り、小規模一時たい積事業にあっては、土砂等のたい積が最大となった場合の構造が確認できるものに限る。)
４　小規模特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
５　小規模特定事業区域内土地使用同意書(小規模一時たい積事業の場合にあっては、小規模特定事業(小規模一時たい積特定事業)区域内土地使用同意書)
６　現場管理責任者の住民票の写し
７　小規模特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
８　周辺住民に対する土砂等の埋立て等事前説明報告書
９　小規模特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置を記載した書面
10　安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した書面
11　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図及び背面図並びに鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造の擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の概要、構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書
12　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書面
13　その他