別記様式第４号(第6条関係)
(表)
小規模特定事業許可申請書

　　年　　月　　日

　　上三川町長　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

申請者　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上三川町土砂等の埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第１１条第１項の規定により、小規模特定事業の許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

小規模特定事業場の位置及び面積	地番	小規模特定事業場の面積
(実測)　　　　　　　m2
うち小規模特定事業区域の面積
(実測)　　　　　　　m2	
現場管理責任者の氏名	　	
小規模特定事業に使用される土砂等の量	土砂等の量
m3	
小規模特定事業の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
小規模特定事業が完了した場合の小規模特定事業区域の構造・・・・別添図面　のとおり	
小規模特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画・・・・別紙のとおり	
小規模特定事業区域から小規模特定事業区域以外の地域へ排出される水の汚染状態を測定するために必要な措置・・・・別添図面　のとおり	
小規模特定事業が施工されている間において、小規模特定事業区域以外の地域への当該小規模特定事業に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置・・・・別添図面　のとおり	

(裏)
添付書類	１　申請者の住民票の写し（法人にあっては、登記事項証明書）
２　小規模特定事業場の位置を示す縮尺５万分の１の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
３　小規模特定事業場の平面図及び断面図（小規模特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限る。）
４　小規模特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
５　小規模特定事業区域内土地使用同意書
６　申請者が条例第１３条第１項第１号アからケまでに該当しない者であることを誓約する書面
７　申請者が条例第１３条第１項第１号カに規定する未成年者又は規則第８条第９号に規定する未成年者である場合には、その法定代理人の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
８　申請者が法人である場合には、条例第１３条第１項第１号キに該当する役員又は規則第８条第１０号に規定する役員の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
９　申請者が法人である場合において、発行済み株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
10　申請者に規則第７条で規定する使用人又は規則第８条第７号に規定する使用人がある場合には、その者の氏名、生年月日、本籍地及び住所を記載した書面
11　現場管理責任者の住民票の写し
12　小規模特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
13　周辺住民に対する土砂等の埋立て等事前説明報告書
14　安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した書面
15　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図及び背面図並びに鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造の擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の概要、構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書
16　小規模特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置を記載した書面
17　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては当該行為に該当することを証する書面
18　その他	
　	

別紙(別記様式第4号関係)
　小規模特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画
採取場所・発生元事業者名	搬入計画等	
	予定量
m3	最大日量
m3	搬入期間	搬入時間	搬入土砂等の区分	備考	
　	　	　	～	～	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
備考　搬入土砂等の区分の欄には、規則別表第２第３項の土砂等の区分に基づき「第１種建設発生土(又は第1種建設発生土に準ずるもの)」、「第２種建設発生土(又は第2種建設発生土に準ずるもの)」、「第３種建設発生土(又は第3種建設発生土に準ずるもの)」、「その他」のいずれかを記載すること。