別記様式第１号（第２条関係）
放課後児童クラブ利用許可申請書
年　　月　　日
（宛先）指定管理者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年度放課後児童クラブを利用したいので、次のとおり申請します。	
申請者
(保護者)	住所		
	ふりがな		
	氏名		
	※次の事項に同意いただける場合は□に✔印を付してください。
□　審査のため、必要に応じて町が住民基本情報を確認すること。	
ふりがな		性別	生年月日	
児童氏名		男 ・ 女	年　　月　　日	
住所	□	申請者住所に同じ
□	その他（　　　　　　　　 　　  　）	電話番号	自宅：
携帯：	
利用希望放課後児童ｸﾗﾌﾞ	学童クラブ	□	新規　　□　現在利用中	
学校名	小学校　　　　年　※利用年度における学年	
利用希望期間	□ 月額利用	□ 日額利用（週　　回利用予定）	
	□ 併用利用　月額利用月（□４月　□５月　□６月　□７月　□８月　□９月
□10月　□11月　□12月　□１月　□２月　□３月）
　　　　 日額利用の場合（週　　回利用予定）	
家族構成
※申込児童を除く、同居者全員	氏名	児童との続柄	生年月日	年齢	勤務先・学校名・学年等	
			年　　月　　日	歳		
			年　　月　　日	歳		
			年　　月　　日	歳		
			年　　月　　日	歳		
			年　　月　　日	歳		
			年　　月　　日	歳		
延長保育の利用を　　　□ 申し込みます　　□ 申し込みません	
早朝保育の利用を　　　□ 申し込みます　　□ 申し込みません	
土曜保育の利用を　　　□ 申し込みます　　□ 申し込みません	
※利用希望時間や家族構成など上記様式内に記載しきれない場合は、説明資料（任意様式）を添付してください。