別記様式(第5条関係)
年　　月　　日　

　上三川町長　様

〒　　　―　　　　　　　　　
申請者又は代表者　住所　上三川町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

上三川町スポーツ大会出場選手激励金交付申請書
　次のとおり激励金の交付を受けたいので、上三川町スポーツ大会出場選手激励金交付要綱第5条の規定により申請します。
記
大会名	　	
開催地	　	
出場選手名
(所属チーム名)	　	
開催期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
添付書類
	(1)　大会開催要項　　　　　　(2)　大会出場までの経緯
(3)　大会出場者登録名簿　　　(4)　その他	
振込金融機関	銀行　　　支店	口座種類	普通・当座	
		フリガナ
口座名義人	　	
口座番号