別記様式第６号（第２条関係）
児童調査票
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学童クラブ
児童氏名		学校名	小学校　　　年　　	
かかりつけの病（医）院名	　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）	
健康状態	平熱（　　　．　℃）　□ 良好　　□ 病気療養中（　　　　　　　　）	
食物アレルギー	□	無　　□ 有（　　　　　　　　　　　　　　）	血液型	
おやつへの配慮	□	無　　□ 有（　　　　　　　　　　　　　　）		
特別支援学級への在籍(予定）	その他配慮を要する事項（既往症や気になる点など）	
□　無　　□　有		
緊急連絡先　　※１から順に連絡します。	自宅から放課後児童クラブまでの略図	
１	氏名：　　　　　　　　続柄：　
電話：		
２	氏名：　　　　　　　　続柄：　
電話：		
３	氏名：　　　　　　　　続柄：　
電話：		
メールアドレス			
主にお迎えに来る方
※習い事等でクラブを休む曜日に○印。	曜日	氏名	続柄	勤務終了時刻	学童到着時刻	習い事	
	月			時　　分	時　　分		
	火			時　　分	時　　分		
	水			時　　分	時　　分		
	木			時　　分	時　　分		
	金			時　　分	時　　分		
	土			時　　分	時　　分