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トップ行政情報申請書ダウンロード> 介護保険に関する申請書について(その1)

介護保険に関する申請書について(その1)

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書

詳細説明

  介護保険サービスを利用するには、要支援認定・要介護認定を受ける必要があります。
  申請後、町は主治医から意見書を書いて頂きますので、主治医記載欄は、普段かかっている医療機関及び医師を記載してください。
  居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)が申請代行できますので、ご自分で申請できない場合は、それぞれご契約の居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)に相談してください。

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

詳細説明

  体の状態が変わり、現在の要介護状態の区分を変更したい場合に申請します。

  申請後、町は主治医から意見書を書いて頂きますので、主治医記載欄は、普段かかっている医者を記載してください。

  居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)が申請代行できますので、ご自分で申請できない場合は、それぞれご契約の居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)に相談してください。

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

詳細説明

  介護サービスを使うため、居宅サービス計画を作成する必要があります。居宅サービス計画を作成する事業者(居宅介護支援事業者)と契約してからこの届出をしてください。

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

 

介護保険負担限度額認定申請書

詳細説明

  介護保険施設に入所・入院した場合(短期入所を含む)、町民税非課税である世帯の方や、生活保護を受けている方は、食事・居住費の自己負担の限度額において、減額された限度額の適用を受けることができます。
  上三川町に1月1日現在住所がなかった方は、その住所地の住民税課税証明書を添付して申請してください。8月1日切り替えですので、8月1日以降はその年度の、7月31日以前は前年度の証明書をお願いいたします。
 

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

 

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

詳細説明

  福祉用具を購入した場合、介護給付費を請求する申請書です。

  領収書原本・福祉用具のパンフレットを添付して申請してください。

  被保険者以外の口座に振り込む場合は、承諾書を一緒に添付してください。
  ※平成31(2019)年4月1日より申請書の様式が変わります。

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。(FAX不可)

 

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

詳細説明

  住宅改修を行い、介護給付費を請求する場合に提出する申請書です。
  平成31(2019)年4月1日より手続きの方法が変わり、以下のとおりとなります。

  ※町の了承を得ていない住宅改修の場合、介護給付費は支給できません。

  1. 事前承認申請書により事前申請を行います。
「介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書」に書類を添付して事前申請をしてください。
〈添付資料〉住宅改修が必要な理由書、見積書、工事内訳書、現況写真(日付入り)、改修箇所の平面図、承諾書(住所の所有者が申請者と異なる場
合、振込先が被保険者と異なる場合)等
  1. 「介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認(不承認)通知書」にて事前申請の承認可否を申請者(被保険者)に通知します。
  2. 事前承認を受け、改修を行います。改修完了後に支給申請書により支給申請を行います。
「介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書」に書類を添付して申請してください。
〈添付資料〉領収書、内訳書、改修後の写真(日付入り)、承認通知書の写し等
 

  住宅改修の理由書は、住宅改修に関する専門知識及び経験を要する者が記載されたものとなっていますので、工事前にご契約の居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)と相談してから実施してください。

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

詳細説明

  介護保険を利用して、一月の間に多額の自己負担があり、定額を超えると、申請により高額介護サービス費として支給を受けることができます。
  被保険者以外の口座に振り込む場合は、承諾書を添付してください。

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参又は郵送してください。

 

承諾書

詳細説明

  福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護サービス費の支給を申請する際に、被保険者以外の口座に振り込む場合は、承諾書を添付してください。 

承諾書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

 

介護保険被保険者証等再交付申請書

詳細説明

  介護保険の被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担割合証を、紛失等により再発行を求める場合に申請します。  

申請書の提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

  

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

詳細説明

  他市町村の介護保険施設に入所・退所・転所する場合に届出をします。
  ※平成31(2019)年4月1日より様式が変更になります。

提出方法

  保険課高齢者支援係まで直接持参、又は郵送してください。


掲載日 平成31年3月15日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉課 高齢者支援係
住所:
〒329-0696 栃木県河内郡上三川町しらさぎ一丁目1番地
電話:
0285-56-9102
FAX:
0285-56-6868
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