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トップ健康・福祉・子育て障がい者福祉年金・手当・助成> 自立支援医療(精神通院医療)

自立支援医療(精神通院医療)

  精神疾患をお持ちの方が、通院によって医療を受けた場合に、その医療に要する費用を公費で負担する制度です。制度を利用するには事前に申請が必要です。

申請方法

申請方法
 

必要書類

 

新規申請・更新

1.自立支援医療(精神通院)支給認定申請書 (別記様式第1号)

2.診断書(精神通院医療用)
 ※精神障害者保健福祉手帳と同時申請の場合は精神保健福祉手帳用の診断書。
 ※更新時は、2年に1回の添付。
3.市町村民税調査同意書
 ※1年以内に転入された方は、前自治体の市町村民税の課税額がわかる証明書(非課税世帯の方は収入額がわかる証明書)またはマイナンバーの提出が必要です。
4.健康保険証のコピー
5.印鑑(自署の場合は不要)
6.マイナンバー(受給者本人+受給者と同一の保険に加入している方)
7.市町村民税非課税世帯(B1・B2)の方で障害年金受給者の方は振込通知書(通帳等)のコピー
8.今お持ちの受給者証(※受給内容確認のため)
9.交付されている場合は精神障害者保健福祉手帳(※手帳番号確認のため)

再交付(紛失、破り、汚れ)

  • 自立支援医療受給者証再交付申請書(精神通院医療)(別記様式第5号)
  • 自己負担上限額管理票再交付申請書(別記様式第12号)
  • 受給者証(破損の場合)
  • 印鑑(自署の場合は不要)

記載事項変更

  ※県外転入の場合
  • 自立支援医療(精神通院)支給認定申請書(別記様式第1号)
  • 前自治体で現受給者証の認定時に提出した診断書または同意書(前自治体から診断書を取り寄せるための様式)
  • 前自治体で交付された受給者証(前自治体へ返還済みのときは不要)
  • 上記4~7
  ※県内における住所変更、氏名変更、保険変更
  • 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院医療)(別記様式第4号)
  • 受給者証
  • 印鑑(自署の場合は不要)
  • 健康保険証のコピー(保険変更の場合)
  ※所得区分変更、指定医療機関変更
  • 自立支援医療(精神通院)支給認定申請書(別記様式第1号)
  • 受給者証
  • 印鑑(自署の場合は不要)
返還(精神障がいの消失、死亡のため)
  • 受給者証返還届(別記様式第15号)
  • 受給者証
  • 印鑑(自署の場合は不要)

  ※申請書、診断書の様式は健康福祉課福祉人権係にございます。郵送も可能ですのでご相談ください。

補足事項

  • 受給者証の有効期限は1年です。
  • 更新手続きは有効期限の3ヵ月前から可能です。
  • 受給者証の交付は申請をいただいてから約1ヵ月半かかります。

負担上限額

負担上限額

一定所得以下

中間的な所得

一定所得以上

    〔生保〕

〔低1〕

〔低2〕

〔中間1〕

〔中間2〕

〔一定以上〕

生活保護

世帯

市町村民税
非課税世帯
本人収入額
<80万円

市町村民税
非課税世帯
本人収入額
≧80万円

市町村民税
の所得割額
<3万3千円

3万3千円≦
市町村民税
の所得割額
<23万5千円

市町村民税の所得割額
≧23万5千円

負担0円

負担上限額
2,500円

負担上限額
5,000円

負担上限額
医療保険の自己負担限度額

公費負担の
対象外

(※)重度かつ継続

  負担上限額
      5,000円

負担上限額
10,000円

負担上限額
20,000円


掲載日 令和2年7月27日
【アクセス数
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
健康福祉課 福祉人権係
住所:
〒329-0696 栃木県河内郡上三川町しらさぎ一丁目1番地
電話:
0285-56-9128
FAX:
0285-56-6868
Mail:
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